纯干货丨肠造口作用、分类、护理、并发症处理,一文秒懂!

2021-10-08

电影《素媛》中,遭到侵犯的小学生素媛,因为严重的外伤,只能切除肛门,在腹壁造口,靠一个排便袋维持正常生理排泄。

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为了掩盖排便袋摩擦产生的声音,她的家人给她的包里装了很多塑料糖纸的糖果,如果有小朋友问起,她可以将糖分享给他们。

除了素媛这种严重外伤外,肠癌、肠梗阻、膀胱癌、家族遗传性息肉病等疾病,也会导致不再保留菊部,需要做人工肛门。

目前我国并没有大规模的统计数据表明到底有多少造口人,可以明确的一点是,目前中国每年新发的肠癌患者有55.5万,其中85%都是中晚期患者,很可能面临着肠造口术。

什么是造口?不同的造口有什么区别?造口护理需要注意什么?造口回纳如何评估?…今天,我们邀请到浙江大学医学院附属第二医院大肠外科王达医生为我们讲解《肠癌患者的造口护理以及回纳护理》


造口

造口即消化系统或泌尿系统疾病引起的,需要通过外科手术治疗对肠管或输尿管、尿道进行分离,将肠管或输尿管、尿道的一端引出到体表(肛门或尿道移至腹壁)形成一个开口。

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一、什么样的人需要做造口手术?

某些患有肠道或者尿路疾病的患者手术治疗之后可能需要做造口手术,这些疾病包括癌症、炎症性肠病、外伤、各种原因造成的梗阻等。其实,造口并不是一种疾病,而且可以帮助患者远离疾病、梗阻和疼痛带来的烦恼。


就肠道肿瘤患者而言,某些直肠癌患者肿瘤位置较低,为了保证能够彻底切除肿瘤,需要向下额外多切除一部分肠管,在直肠末端和肛门附近负责肛门收缩功能的肌肉如果处于切除范围之内,在手术切除之后剩余的“肛门”将失去收缩功能,成为了一个没有“把门儿”的大洞,只要有粪便产生就会没有节制的经“大洞”排出,患者生活质量大为下降。因此需要将“大洞”封闭,在腹壁造口重新进行消化道改建,来最大限度地改善排便质量。


还有一部分患者由于肠道肿瘤较大手术前存在肠梗阻,肿瘤近端的肠管水肿明显,如果切除肿瘤之后强行做肠管吻合,水肿的肠壁难以愈合生长,会造成吻合口瘘。此外,部分超低位吻合的直肠癌患者,由于吻合位置很低,吻合口瘘发生的风险较高。吻合口瘘是肠道外科手术最为严重的并发症,处理不当有可能造成腹腔感染、中毒性休克,甚至死亡。


二、不同的造口有哪些区别?

肠道造口手术根据造口的部位分为:

①回肠造口

②横结肠造口

③乙状结肠造口

根据造口的性质分为:

①临时性预防性造口

②永久性造口。

一般来说回肠造口相对清洁,排便较稀一般不成形,而结肠造口排出的粪便较干结一些,更接近肛门排出的粪便。

临时性造口和永久性造口有什么区别?

临时性造口和永久性造口的最大区别就在于临时性造口在一定时间之后可以还纳回腹腔,重新吻合恢复到正常人的状态,而永久性造口则没有还纳的机会,成为了终身“造口人”。

临时性造口和永久性造口怎么选择?

低位直肠癌患者如果无法保肛,切除封闭肛门之后就需要在左侧腹壁做永久性的乙状结肠造口了,这种手术称为腹会阴联合直肠癌根治术。还有一部分高龄直肠癌患者,由于身体虚弱,难以承受大手术带来的创伤,需要以最简单的方式解决排便问题,往往也会做永久性乙状结肠造口,称之为Hartman手术。

而如果是因为存在肠梗阻、吻合口位置较低等情况,为了防止吻合口瘘的发生,需要将上端的回肠提出腹壁做造口手术,这样粪便经回肠造口排出体外,不会经过下方脆弱的吻合口,吻合口有充足的时间和条件生长愈合,待其完全长好之后可以再将回肠造口还纳,称之为预防性回肠造口。还有部分急诊手术患者,由于病情紧急、情况复杂,没有条件做大规模根治手术,往往会做横结肠造口解决急诊问题,之后再根据具体情况决定进一步治疗方式。


三、造口护理注意事项

造口患者生活中需要注意什么?


1、注意造口的护理,预防皮肤问题。造口的排泄物具有很强的腐蚀性,会刺激周围皮肤导致严重后果,因此护理工作尤其重要。

更换造口袋时应当轻柔地揭开和贴上底盘;裁剪底盘前要准确测量范围,尽量精准地把握大小,实现紧密贴合;如果出现泄漏情况,应当及时更换底盘,避免造口袋装载过满;如果出现皮肤炎症应当及时使用护肤用品或者就医治疗;在专业人士指导下选择合适的造口产品。

①揭除造口袋:由上向下,使用造口底盘粘胶剥离剂,一手按压皮肤另一只手轻轻揭除造口底盘。切忌快速暴力揭除造口底盘。

②检查造口底盘及造口周围皮肤有无粪便,如有粪便及底盘溶解现象可适当缩短更换时间1-2天。

③清洁造口:使用湿纸巾清洁造口黏膜及周围皮肤,清除皮肤上残留的粪便及粘胶。

④测量大小:使用造口测量尺准确测量造口大小,需测量造口根部大小。

⑤剪裁底盘:准确测量造口大小后,剪裁尺寸应大于测量大小的1~2mm,如实际测量为35mm,需剪裁36~37mm。剪裁后用手指磨圆剪裁后留下的毛刺。

⑥使用造口附件产品:喷洒皮肤保护粉,用干棉签涂均并扫去浮粉;喷皮肤保护喷剂,范围为造口底盘覆盖的皮肤,注意喷涂时避开造口黏膜;必要时加用可塑贴环,皮肤凹陷处适当加厚,防止底盘渗漏。

⑦粘贴造口袋:揭去造口底盘衬纸,由下向上粘贴造口底盘、顺时针按压加固。(开口造口袋需提前关闭排放阀)。

⑧加固造口底盘:用手置于造口处轻轻按压20分钟,可使造口底盘粘贴更为牢固。


2、注意膳食均衡。实际上,单纯控制进食并不能减少造口排泄量,反而会导致更多的气体产生。应当避免食用容易产气的食物诸如豆类、洋葱、坚果、黄瓜、碳酸饮料等;避免食用易产生异味的食物诸如鸡蛋、大蒜、烧烤、木瓜、卷心菜等;应该避免食用导致腹泻的食物诸如咖喱、椰汁、油炸食品、酒类等;应该多饮水,多吃新鲜蔬果、膳食纤维减少便秘等。早晚各喝一杯淡盐水或者蜂蜜水也有一定的益处。


造口袋有那么多种,它们都有什么区别?我应该怎么选择适合自己的造口袋呢?

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除了以上的分类,每种底盘/造口袋还有大小/容量等不同规格,如果使用二件式,切记造口底盘和造口袋一定要大小匹配哦。

四、造口常见问题及处理方法

1、粪水性皮炎:由于造口位置差、皮肤有皱褶使造口袋与皮肤黏贴困难,或造口护理不当造成排泄物渗漏,腐蚀了造口周围皮肤。

处理:检查并去除刺激原因,治疗已出现的皮肤问题。更换造口袋时先用清水清洗造口周围的皮肤, 擦干,涂抹皮肤保护粉、使用防漏膏后再贴上造口袋。

2、过敏性皮炎:由于对造口袋及黏胶底板过敏而引起的。

处理:选择其他类型的造口用品。局部皮肤可外用类固醇药物如地塞米松软膏,涂药30分钟后用清 水洗净,待干后贴造口袋。如情况无明显好转,可请皮肤科医生诊治。

3、造口出血:造口黏膜有丰富的毛细血管,在更换造口袋或清洁造口时,有时会使血管受损。

处理:若少量出血可直接按压出血点,大量出血应及时就医。护理造口时应动作轻柔,用软手纸轻轻抓持粪便,防止损伤黏膜。破损黏膜可以在清洗后涂抹护肤粉以促进愈合。

4、造口旁疝:是指与造口有关的腹壁切口疝。小而无症状的造口旁疝首先应采取非手术治疗,常用特制腹带或弹性腹带治疗,以减轻症状,提高生活质量。严重时需做手术修补。

注意事项有:术后避免提举重物;积极治疗慢性咳嗽、前列腺增生等疾病;咳嗽时用手按压造口部位,减少造口旁疝的发生;适当锻炼,减轻体重;建议佩戴造口弹力腹带以减少腹部压力,预防造口旁疝的发生,睡觉时可以取下。如果发生造口旁疝则禁止进行造口灌洗,以免增加腹压,加重造口旁疝。注意观察肠梗阻的症状,如出现呕吐、腹涨、腹痛、停止排便排气等症状时应立即就诊。适当锻炼,减轻体重。

5、造口脱垂:由于腹压增加、肠管固定等多种原因,腹部肌肉软弱,导致肠管由造口内向外翻出,造口突出增长。

处理:轻者一般无须处理,宜选用一件式底板较软的造口袋,注意避免增加腹压的活动,如提重物,咳嗽等。重者需手术治疗。可以将脱垂的肠管回纳后再加以固定,如出现腹痛、腹胀、停止排便排气应及时就诊。

6、造口狭窄:表现为造口皮肤开口细小,难于看见黏膜,或造口皮肤开口正常,但指诊时肠管周围组织紧缩,手指难于进入,俗称“箍指”。多由造口周围愈合不良,血循环不良,或疤痕组织收缩等原因造成。

轻度狭窄者可进行扩肛:带手套用手指(开始时先用小指,慢慢好转后改用食指)蘸润滑剂(如食用油等)后轻轻进入造口,停留5~10分钟,每天1~2次,需要长期进行,注意手指插入不应做旋转以免黏膜出血。如果造口狭窄已经影响正常的排便,应及时去医院就诊。

五、造口回纳如何评估?

相关检查:在进行回纳术前,医生会检查吻合的远端肠段是否正常。从直肠进行钡灌肠检查是最容易、最有效的方法。结肠镜检查并不能代替钡灌肠的作用。

回纳的条件:造口术后6~12周,最长可致6个月,病人一般情况好转,病情稳定,造口远端肠道通畅,可以进行造口回纳术。

手术相关并发症

1、切口感染。结肠造口回纳术,伤口感染发生率总体上介于1%~25%,大部分在5%~15%之间。因此,出现切口感染时要加强局部护理和抗感染治疗。

2、吻合口漏。结肠造口回纳术后漏、瘘或腹腔内弄内脓肿的发生率是0%~15%。

3、肠梗阻。术后早期出现原因主要是肠壁水肿及肠管的机械性狭窄,后期出现主要是由于手术技术性原因使肠管扭转所致。

4、腹壁切口裂开。多见于全身情况较差的重症患者,如果缝合不理想,日后容易出现切口疝。结肠造口回纳术后切口疝的发生率是4%~9%

六、肠癌家属的预防小贴士

1、调整饮食习惯

根据《中国结直肠癌预防共识意见》,高膳食纤维、减少红肉和加工肉类的摄入可能降低结直肠癌的患病风险。此外,有强有力的证据表明,摄入乳制品和膳食钙可降低结直肠癌风险。

2、改变生活习惯

长期吸烟、大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素,而合理的体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。所以,除均衡饮食外,还应该注意限制饮酒和戒烟,积极参加体育活动,提高身体素质和免疫功能,控制体重防止肥胖。

在线答疑

问题1:因为直肠癌术后吻合口漏,十个月未长好所以最近才做了横结肠造口,像这种情况要不要做回纳手术了?

王达 医生 

我个人建议你3-6个月以后再进行评估,如果肿瘤远期没有复发的证据,肠腔狭窄吻口漏基本上闭掉了。

如果气钡造影和肠镜下显示都没有特殊异常的话,可以考虑做回纳手术,因为横结肠造口相对来说以临时的保护性造口为主。

问题2:回纳两个月,每天去二十几次厕所,内痔(之前没有)现在吃卡培他滨,吃易蒙停,请问可以长期吃易蒙停吗?内痔出血有什么有效的药吗?谢谢

王达 医生 

这是患友们的一个通病。做回纳以后,直肠的病人通常都有直肠前切除综合症,它最常见的表现就是大便解除习惯会不正常(大便不太容易解除或大便次数会增多)。在这个基础上,患者还在使用卡培他滨做化疗,本身消化道反应的负担就会比较重。如果腹泻的次数持续高过10次以上,需要考虑卡培他滨是不是该减量。

如果第一次减量25%,消化道反应还是比较重,光吃易蒙停解决不了这个问题,可能考虑不能耐受化疗。如果说只是临时性出现大便次数增多,那么易蒙停可以尝试(使用周期不超过1-2周)。

内痔出血本身的高危因素就是大便的管控非常重要。如果是大便过干,容易导致机械性擦伤。如果大便过烂,那里面可能含有大量的炎症因子,会刺激到脆弱的内置黏膜,导致它出血。这时候追究原因主要是为了解除致病因素。所以,调节好大便,是第一步。对于已经出血的需要考虑使用一些痔疮药物,如痔疮栓或者痔疮膏。如果持续的量比较大(类似于女性来月经的量)建议第一时间到医院进行进一步的评估,有的时候可能要做痔动脉结扎。

问题3:直肠癌低位保肛根治术4年半,现在排便还是不正常,有时硬有时软,每次排便只有一两小条,一天要7~8次,甚至十多次,不知是否有办法治疗?

王达 医生 

这是比较典型的直肠切除综合症,已经有四年半。这个时候去做一些补救性的措施,选择并不多。针对这一类的患者,我们建议多做一些提肛、缩肛的运动,这是居家养护的手段之一。如果锻炼效果不明显的话,可能需要考虑做盆底康复。康复科有盆底肌电刺激、生物电反馈等治疗可以选择。

问题4:医生你好,以前我给我老公买了一件式的造口袋,我发现特别不方便,有渗出就贴不住了,但是两件式的价格有的高,我该怎么选合适?

王达 医生 

从医学的角度来讲,如果有渗出,后期发生皮炎的话,诊治皮炎需要付出的代价远比买造口袋省下的钱要多得多。所以我觉得还是以疾病为第一考量因素。如果使用两件套更好、护理更得当的话,我建议还是先花下代价顺利的度过。如果是临时性造口,可能3-6个月就需要回纳,总体的费用算下来应该不会太高。

问题5:我爸爸这个造口比较特殊,经常有液体流出来,边上皮肤都破了,又红又痒,而且站我爸爸边上都有特别明显的味道,因为这个平时他都不想出门,整个人状态都不好,这个怎么办?

王达 医生 

这个情况很多人都会遇到,主要是做到以下三点:1.造口的护理一定要做好;2.患者的饮食要管控好;3.做好心理建设,多鼓励患者,如果家属都不愿意与患者接触的话,那患者的社交障碍是不可能克服的,所以家里人首先要接纳患者,然后多创造一些与社会接触的机会,增加患者迈出大门的勇气。

问题6:去年做了造口回纳,但是一年了,大便还是断断续续,很散,屁很多,是什么原因呢?另外吃的东西需要注意什么吗?可以吃益生菌调理吗?

王达 医生 

可以的,益生菌是常见的治疗手段,大便断断续续、屁很多,很大原因应该和菌群失调有关,患者吃东西要注意配合饮食,根据讲座里面提到哪些可以吃,哪些不能吃,要关注起来。益生菌做进一步的调理,会慢慢好起来。

问题7:请问肠癌会遗传?父亲肠癌,大伯也是,很担心以后会遗传,不知道应该怎么预防?肠镜多久做一次比较合适?普通肠镜过程太煎熬,无痛肠镜怕麻药的副作用,还有其他办法可以替代肠镜吗?

王达 医生 

家族有肠癌患者,定期做肠镜检查很有必要,35岁以上阳性的人群1年做一次,阴性3-5年做一次;40岁以上阳性有息肉病史人群1-3年做一次,阴性人群5-10年做一次;50岁以上无症状人群每1年查一次直肠指诊和粪便潜血,每5年查一次结肠镜。肠镜筛查是比较痛苦的,可以用常卫清替代,如果常卫清显示阳性还是需要做肠镜确诊。

肠癌预防主要从以下3点:1.调整饮食习惯,高膳食纤维,减少红肉和加工肉类摄入,摄入乳制品和膳食钙可降低结直肠癌风险;2.改变生活习惯,均衡饮食,戒烟限酒,积极参加体育活动,控制体重,提高身体素质和免疫功能;3.定期筛查,积极治疗癌前病变。

 

问题8:永久造口的肠癌患者,怎么做肠镜,吃了泻药后应该怎么护理?

王达 医生 

永久造口的肠癌患者做肠镜,吃了泻药之后跟使用常规的局部灌肠或者开塞露的情况是一样的,会产生比较多的粪水。

需要从两方面着手:1.及时更换造口袋。不用等鼓到爆了再处理,会影响清肠的效果。2.积极防范粪水性皮炎的浸泡。造口袋敷贴一定要牢固,如果暴露一些皮肤、浸泡时间久,相应的粪水性皮炎等造口相关的并发症就会越多。

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